一名曾患有抑郁症、焦虑和创伤后应激障碍等病史的37岁女性，在自杀未遂后被送至急诊科。

当日，她多服了3、4片阿普唑仑（一种镇静剂）和加巴喷丁（一种止痛药)，然后，她又用一把刀割破了自己的双前臂。

 

“我是主动自杀的，这是第一次”女子面对医生的询问时这样回答。

 

她的眼中一直噙着泪花，抑郁的情绪散布在整个脸上！两个胳膊都有浅浅的伤痕，其中，左上肢前臂有一条长约3厘米的刀割伤。

 

医务人员对患者左臂进行了清创缝合，并用纱布绷带进行了包扎。因患者服用药物超量，为此密切观察了数小时。精神科的医生对她进行了评估，鉴于她有很大的自伤风险，医生给她开具了强制的合法约束。随后，将患者转到了精神科住院病房。

 

刚到病房，患者就要求去上洗手间。进入洗手间后，她解开手腕上的纱布绷带，将绷带的一端缠在脖子上，另一端缠在洗手间的淋浴杆上，企图上吊自杀。

 

令人庆幸的是，一名工作人员听到了从洗手间里传来的声响，他立即开门而入，及时赶在患者严重受伤前剪开了绷带。

 

患者继而再次转到了急诊科，检查除颈部表面的擦伤外，身体其他部位均无大碍。头部和颈椎的CT扫描结果正常。为进一步治疗抑郁症及解决其自杀倾向，她最后又被送至了精神科住院病房。

 

 

专家解读：

 

Peter D. Mills，博士, 美国国家患者安全中心外地办事处主任，退伍军人事务医疗中心，盖塞尔医学院精神病学副教授

 

在美国，自杀是死亡的第10大原因。2014年，自杀死亡的人数超过了42,500人。

 

美国疾病预防控制中心（CDC）估计，2013年，930万名成年人有自杀倾向，270万人制定了自杀计划，130万人企图自杀。此外，急救部门接诊的自伤患者数量达494169人次。美国心理学协会在2003年报告说，每年大约有1500人在美国住院医疗机构里自杀，即使尽了最大努力，仍有1/3的自杀发生在接诊患者的最初15分钟之内。

 

在最近的一篇Meta分析中显示，平均每年每100,000例住院中就有147起自杀事件，估计住院人数与自杀事件之比为676：1。

 

住院自杀的危险因素包括情感障碍、抑郁症状、精神错乱，曾有过自伤的病史及住院病史。此外，诸如急性焦虑、失眠、药物滥用、慢性病、疼痛和心理社会压力(例如失业、离婚或与子女分离)等因素可能增加自杀风险。

 

而上面案例，患者有多个自杀危险因素，包括情感障碍、抑郁症状，最为重要的是，还有近期严重的自杀未遂病史。精神科的工作人员对患者的了解程度不高。

 

有这样一系列症状的病人，应该在完成全面评估及患者的情绪稳定之前，进行一对一的病情观察。最近在一项针对退伍军人健康管理局（VHA)心理卫生机构中发生的不良事件的研究中，发现自杀企图的主要根因包括风险沟通不良及病情观察策略存在问题。

 

因此，我们需要制定更加标准化的评估和治疗方案，还需要对工作人员进行培训。我们不太清楚这个病例中，工作人员是否对患者进行了一对一的病情观察，但我们确实知道他们同意了患者单独使用洗手间的请求。

 

有时，在急诊科和心理卫生机构，我们会同意病人在无人看管的情况下使用洗手间，这恰恰就给了他们自我伤害的机会。因此，制定一对一的病情观察策略及对工作人员进行相关培训是十分关键的。当然，让工作人员在洗手间里对患者进行病情观察，可能会让人觉得不自在。因此，有关这个方面的病情观察策略应在实践中不断完善，才能克服困难，才能为患者提供此项服务。

 

这个病例的另一个缺陷是，精神科住院病房允许患者在没有任何评估的情况下进行了独自行动。患者先前在急诊科进行了评估，医生认为其有很高的自杀风险。但目前尚不清楚的是，在患者转科时，急诊科是否将这一信息交给了精神科住院部的工作人员。病人转科过程中关键信息的缺失是导致医院中患者自杀尝试和死亡的一个常见根因。因此，患者一到住院部，就应该进行标准化的临床风险评估，并且要尽可能很快进行。

 

 

这是一个高风险的时期，因为患者很可能在一个新的环境中处于激惹状态，而且可能仍然还受先前所服药物的影响，还能再次行动。这对住院部的工作人员而言，也是一个艰难的时期，因为他们还不了解这个患者，她有多少的能力，她会采取怎样的方式，均不太清楚。这个时期，评估患者的痛苦程度、自杀风险等级，她的总体身心状况、心理健康史（包括前次自杀行为）以及心理社会层面的压力都尤为关键。只有这样，才能确定合适的病情观察等级。因此，使用标准的评估模板，对初步的评估是很有帮助的，如此一来，我们就可以从患者身上获得很重要的信息。

 

最后，该住院部的治疗环境存在安全隐患。这个病例中，正是由于洗手间存在锚状物，使得患者能够在上面尝试上吊自杀。根据我们对自杀尝试和精神卫生机构死亡病例的研究，我们了解到，上吊自杀是最常见的自杀手段，也是最致命的。

 

我们还了解到，私人活动区域，如卧室和洗手间是最容易发生自伤的场所，因此，从精神卫生机构病房的洗手间和卧室中移除所有的锚状物，对于防止自杀是至关重要的。这个可以借助环境检查清单来完成，比如2007年以来在退伍军人健康管理局(VHA)中使用的那个清单就很实用。同时，我们发现，使用标准的环境检查清单，可以让整个团队识别危险之处，从而减少危险的发生。比如有没有锚状物，锋利的边缘，可能的刀具，私自外出的机会，可以隐藏危险物品的地点，挂绳以及患者可以用来藏匿甚至攻击工作人员的盲区。

 

在退伍军人卫生管理局(VHA)，我们每6个月就要使用环境检查清单来审查所有的精神卫生机构。该工作由一个小组来完成。其成员通常是由不在该机构工作的人员组成，并在复检的时候进行更换，这样一来，就能够帮助我们发现新的环境危险物。这种方式很有效。自2007年实施该检查清单以来，退伍军人健康管理局(VHA)的住院精神病患自杀率已从每100,000人中4.2人降至每100,000人中0.74人(2015年)。

 

 

对高危病人进行一对一的病情观察，并为从事一对一病情观察的工作人员提供相关培训，包括患者使用浴室时进行病情观察的方法策略。

 

允许患者在病区进行自主行为活动之前，先行彻底的全面评估，并(使用模板)进行风险评估。

 

拆除安装在病区卧室和浴室等私人活动区域的可用于上吊的锚状物。

 

使用标准的环境检查清单，每6个月对精神卫生机构存在的环境危险物品进行审查。

 

参考文献：AHRQ PatientSafety Primers. Cases&Commentaries WebM&M Commentaryby Peter D. Mills

来源：重庆医科大学附属第一医院

翻译：舒春梅重庆医科大学附属第一医院妇产科

审校：赵庆华肖明朝 重庆医科大学附属第一医院