凝血是CRRT所面临的一个主要问题，它不仅与生物不相容性所致的患者凝血系统激活有关，还与治疗过程中可能发生的血流停滞、血液浓缩以及动静脉壶中的气血接触等因素有关，同时血液制品的输入和患者血液高粘滞状态等也会增加循环凝血的可能性。

        在血液净化领域的应用日臻广泛，与传统肝素抗凝相比，枸橼酸具有出血风险低、生物相容性好、代谢相对安全、无过敏及肝素相关性血小板减少症等反应的优点。使用枸橼酸的最大风险在于枸橼酸蓄积后的电解质及酸碱失衡，枸橼酸过量合并低钙血症、代谢性酸中毒可导致严重后果，其代谢产物碳酸氢根过多，又能引起代谢性碱中毒、高钠血症。

        在CRRT枸橼酸抗凝使用中的优点在于可减少配置置换液中发生感染的可能性、满足机体所需、降低医护人员劳动强度等优点，仅需根据患者情况补充钾、磷、碳酸氢钠即可，缺点在于含有钙元素。

        笔者在临床工作中使用总结如下：(注：下方提及的置换液均为未添加碳酸氢钠的置换液)

        1、为防止治疗中出现代碱、高钠以及结晶情况的发生，成品置换液中建议不加碳酸氢钠或根据患者情况从外周少量泵入。

        2、因成品置换液中含有钙元素，枸橼酸初始泵入剂量应多于建议泵入剂量10-20ml。若选择后稀释，为防止静脉壶未达到抗凝指标，建议滤器后钙离子水平维持在0.20—0.35mmol/L。

        3、初次使用枸橼酸抗凝患者建议密切监测滤器后钙离子以及患者血液中电解质以及碳酸氢根水平，待平稳后可延长监测时间，需注意血气之间的变化趋势并及时调整。

        4、治疗中若发现有代碱趋势，可通过降低枸橼酸剂量或者增加置换液量进行调解，治疗中若有代酸趋势，可通过增加枸橼酸剂量、降低置换液量或者泵入碳酸氢钠进行调解。

        5、治疗中若有高钠趋势，可通过降低枸橼酸剂量或者增加置换液量进行调解，治疗中若有低钠趋势，可通过增加枸橼酸剂量、降低置换液量或者泵入置换液中加入10%NaCl进行调解。

        6、治疗中抗凝指标如未达到，可通过增加枸橼酸剂量或者降低钙泵入剂量(预防低钙发生)亦或者单纯降低血流量进行调节。

        7、因患者基础疾病以及自身代谢因素影响，氯化钾添加剂量应根据血气值及变化趋势进行调节。临床使用15%氯化钾1ml在上图4L置换液中其钾离子浓度约为0.505mmol/L。

        8、血清总钙-离子钙比值，是反映枸橼酸浓度的有效指标，当比值>2.5应警惕枸橼酸中毒，枸橼酸代谢属需氧过程，当患者存在肝功能异常、组织灌注低、乳酸中毒时，机体枸橼酸代谢能力下降会引起蓄积，此时需慎用枸橼酸抗凝。

        含钙置换液为简化和普及枸橼酸的使用提供了新的契机，但需严格的随机对照实验进一步阐明安全性和有效性。临床工作中需要根据患者的实际情况进行个体化调整，不应拘泥于固定的剂量和方案。