继发性甲状旁腺机能亢进症(SHPT)是(CKD)患者常见的并发症之一，可引起肾性骨病、贫血、心血管疾病等，不仅严重影响CKD患者的生活质量，还增加其心血管死亡率和全因死亡率。积极干预和治疗SHPT，可改善CKD患者的各种损害，降低其死亡风险。这篇文献就CKD引起的SHPT的治疗进行了概述，希望给大家提供参考知识，也希望您的指正哦。

        SHPT的治疗措施主要包括限制磷的摄入、药物治疗、血液净化治疗、超声介入治疗和甲状旁腺切除术。

饮食控制 限制磷摄入

        控制高血磷是早期治疗SHPT的核心，CKD患者每天磷摄入量应不超过800～1000 mg。磷主要来源于富含蛋白质的食物，如坚果、动物内脏等，控制饮食中磷的摄入对控制高磷血症很关键，主要包括限制蛋白质摄入总量、限制含磷酸盐的食物添加剂摄入、选择恰当的蛋白质种类等。但是，过度限制饮食中的蛋白质摄入可引起CKD患者出现营养不良。

药物治疗

        由于大多数CKD患者依从性较差，且饮食限制可能引起营养不良，因此仅从饮食上限制磷的摄入难以控制高磷血症，大部分CKD患者常需同时口服磷结合剂来降低血磷水平。目前治疗SHPT的主要药物包括磷结合剂、活性维生素D及其类似物、拟钙剂等。活性维生素D的疗效较好，但容易引起高血钙、高血磷，增加血管钙化的风险;活性维生素D类似物疗效肯定，较少引起高钙血症;新型磷结合剂对于预防和控制早期SHPT的发生有重要作用;拟钙剂治疗SHPT效果明显。

磷结合剂

        磷结合剂是目前临床应用较广泛的药物，其疗效肯定，最常用的为含钙磷结合剂，但可导致高钙血症，加重血管钙化。新型的磷结合剂，如司维拉姆和碳酸镧，则较少引起高钙血症。

传统磷结合剂

        氢氧化铝：最早含铝的磷结合剂是氢氧化铝，该药能有效降低血磷，但也可产生骨软化、小细胞性贫血、铝相关性脑病等不良反应，限制了其临床应用。

        碳酸镁：研究表明，碳酸镁可结合饮食中的磷酸盐，从而降低血磷，但其可引起腹泻、高血镁、高血钾等副反应，因此未能在临床普及。

        含钙磷结合剂：主要是碳酸钙、醋酸钙，其降磷效果较好，尤其是醋酸钙比碳酸钙的降磷效应更强。为达到最佳的降磷效果，钙剂最好在餐中嚼服，可较好结合食物中的磷。但是，含钙磷结合剂长期服用，尤其是联合服用骨化三醇或应用高钙透析液透析时，会引起血钙升高，增加无动力性骨病、血管及软组织钙化的风险，使CKD患者的死亡率增加。

非钙非铝新型磷结合剂

        主要包括司维拉姆和碳酸镧。有研究表明，使用非含钙的磷结合剂较含钙的磷结合剂可降低全因死亡风险。

        司维拉姆：盐酸司维拉姆主要成分为多聚丙烯酰胺，通过离子键和氢键与肠道内的磷酸根结合可有效降低血磷水平，而不升高血钙水平，从而延缓血管钙化的发生。此外，司维拉姆可降低血脂、减少微炎症状态、改善骨转化和骨形成。盐酸司维拉姆的安全性较好，目前尚无其致癌、致畸及致突变作用的报道，用药后便秘等胃肠道症状为其常见的不良反应。但因司维拉姆价格昂贵，限制了其临床广泛使用。

        碳酸镧：碳酸镧是一种非铝非钙新型磷结合剂，与碳酸钙相比，其能更有效的降低血磷、钙磷乘积，不升高血钙和过度抑制PTH，可以明显延缓CKD患者的皮肤瘙痒症状、血管钙化速度和改善肾性骨病预后。碳酸镧的安全性、耐受性和疗效较好，主要不良反应为胃肠道症状。

活性维生素D及其类似物

        目前临床上应用最广泛的药物，早期用药可以预防患者进入高转运骨病阶段，避免转移性钙化、甲状旁腺异常增生的发生。主要包括非选择性维生素D(如骨化三醇)和选择性维生素D(如帕立骨化醇、度骨化醇)。

活性维生素D

        骨化三醇直接作用于甲状旁腺VDR，降低PTH基因转录，同时可作用于肠道，促进小肠对钙的吸收，升高血钙水平，抑制PTH分泌。由于机体VDR的作用靶点较多，增加了肠道对钙、磷的吸收，易引起高钙血症、高磷血症及钙磷乘积升高，加重软组织和血管钙化，患者常被迫停药。

        骨化三醇的剂量和用法不尽相同，目前我国主要是口服低剂量持续疗法和冲击治疗，国外则以静脉高剂量间歇疗法为主。由于大剂量治疗容易发生高钙、高磷血症，增加血管钙化的风险，需要密切监测血钙、血磷、iPTH水平，采用夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服用，或配合低钙透析液，可避免高钙血症发生。

活性维生素D类似物

        主要包括帕立骨化醇和度骨化醇，其可选择性作用于甲状旁腺，抑制PTH分泌，同时不增加肠道钙吸收，降低MHD患者的死亡率。

        帕立骨化醇：帕立骨化醇为选择性VDR激动剂，可明显抑制PTH的合成和分泌，还可抑制甲状旁腺增生。该药的不良反应主要为高钙血症、高磷血症和胃肠道反应等，未来仍需大规模临床研究来明确其疗效和安全性。

        度骨化醇：度骨化醇为另一选择性VDR激动剂，研究人员发现，度骨化醇口服或静脉注射均可降低iPTH，但静脉注射高钙血症和高磷血症发生率低。

拟钙剂

        盐酸西那卡塞为第二代拟钙剂，其能模仿或促进胞外Ca2+对CaR作用，通过直接激活CaR、增加CaR对钙离子的敏感性、上调甲状旁腺CaR和VDR表达等作用机制显著降低血钙、血磷和PTH水平。

        研究表明，西那卡塞可有效缓解SHPT症状，降低CKD患者血iPTH、血钙、钙磷乘积，预防血管钙化。此外，西那卡塞可显著降低FGF-23水平，减轻心肌纤维化，改善心室重构。西那卡塞还可抑制甲状旁腺增生，使已增生的甲状旁腺体积缩小，享有"可逆性化学性切除甲状旁腺"的美誉，其可以替代多数甲状旁腺切除术，使患者免受甲状旁腺手术之苦。

        多项研究已证实西那卡塞对透析患者SHPT治疗的良好疗效及药物耐受性，其不良反应主要为恶心和呕吐，腹泻、肌痛、上呼吸道感染等亦可见。西那卡塞还可增加低血钙的风险，服用期间需监测血钙水平。低血钙发生时，需减少或停用西那卡塞，补充钙剂、增加维生素D剂量或增加透析液钙的浓度等。

        其他

        考来替兰：考来替兰能有效降低血磷、iPTH、钙磷乘积及胆固醇水平，尤其适用于伴有高脂血症的SHPT患者。

        药用活性炭：我国有研究表明，口服药用活性炭可较好降低血磷水平与钙磷乘积，对血钙及PTH水平没有明显影响，可用于治疗SHPT。

        低分子肝素钙：MHD患者大多数存在氧化应激状态，国内有学者使用低分子肝素钙，使其氧化应激状态得到缓解，血iPTH降低，SHPT发生率下降。

血液净化治疗

        充分透析是清除磷的有效途径。磷主要分布在细胞内，血液透析间期细胞内存储的磷释放入血，可导致血磷再次升高。有学者提出，夜间延长的透析、增加透析频率能显著降低血磷水平，但其由于经济因素而不能普及。

        近年来人们发现，CKD患者使用低钙透析液可降低透析后高钙血症，减少无动力性骨病的发生。此外，不同的血液净化方式对血磷清除效果也有所不同，血液透析滤过、高通量透析可增加血磷的清除。血液灌流可以特异性吸附清除血中毒物、PTH等中大分子物质，纠正CKD患者钙磷代谢紊乱和降低iPTH，并改善患者皮肤瘙痒、骨痛、失眠等症状，但长期疗效尚需进一步证实。

手术治疗

        目前我国约有一半的CKD患者无法有效控制SHPT，多数患者出现骨骼畸形后才考虑PTX。对活性维生素D药物治疗产生抵抗，持续高磷血症，持续高iPTH(iPTH持续大于800 pg/ml)，或存在明显主观症状、X线检查发现骨骼变化、进展性血管及瓣膜钙化的SHPT，应积极考虑实施PTX。

        PTX可迅速降低iPTH水平，快速改善CKD患者骨痛、皮肤瘙痒、营养不良、失眠、贫血等症状，并减少骨折风险及残疾的发生率，提高患者的生存质量，但其能否提高患者的远期生存率仍有待进一步研究。此外，PTX对iPTH及碱性磷酸酶(ALP)的控制优于西那卡塞，并且其较西那卡塞更具有经济学意义，尤其适用于我国广大经济欠发达地区的患者。

        甲状旁腺切除术方式：(1)甲状旁腺全切除术：该术式复发率低，术后并发症较少，但术后容易发生顽固性低钙血症，需较长时间补充钙剂和骨化三醇。(2)甲状旁腺次全切除术：此术式保留了部分甲状旁腺生理功能，术后低血钙发生率低，但易导致SHPT复发，国内有报道甲状旁腺次切除术后6个月复发率为30.8%。(3)甲状旁腺全切+前臂移植术：该术式是目前PTX的常见术式，手术相对简单易行，复发率低，既能有效缓解SHPT的症状，又能避免顽固的术后低钙血症。由于PTX存在术后低钙血症、复发性SHPT等问题，哪种手术方式最佳目前尚无定论，仍需要大样本的临床研究来确定。

超声介入治疗

        SHPT的介入治疗方法目前有两种，即超声引导下经皮无水酒精或活性维生素D注射术和超声引导下经皮射频或微波消融术。通过超声引导，经皮穿刺甲状旁腺注射无水酒精或活性维生素D，可引起甲状旁腺细胞进行性凋亡，抑制其增生，尤其适用于不能耐受PTX而药物治疗后出现抵抗的结节性增生的甲状旁腺腺体。但该疗法复发率较高，限制了其临床应用。甲状旁腺热消融术是新近发展的一项超声介入技术，其损伤小，可显著降低PTH，对于不能耐受PTX或需再次行PTX的患者可考虑选择这种治疗方法。

        来源：国际移植与血液净化杂志, 2017,15(01): 8-12.医脉通